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多吉长得黑黑壮壮，说的普通话中带着严重的当地口音，“我们调查组这两天，走访了m村37户村民，一共232人。经过搜寻发现，自3月1号以来，与此相关的可能病例有15例，全部为藏族牧民，分布在5户村民中。”
多吉正要继续往下说病例的具体情况，南之乔突然打断，问：“这次相关病例是怎么定义的？”
多吉一愣，看向老赵。
老赵代替多吉解释说：“由于7例死亡病例均未到医院就诊，无任何实验室资料，因此，此次病例定义只能全部依靠临床表现。经过自治区疾控和县疾控调查组的商讨，将搜索病例定义为，在m村及其附近，今年3月1号以来，有发热的病人。”
老赵又给多吉做了个手势，示意他继续解释。
多吉从医疗帐篷一角的桌上拿起一张纸质调查表，放到南之乔面前，解释说：“这次搜索到的病例分为3个层次：一是可疑病例，在m村及其附近，今年3月1号以来，自述出现过发热的病人；
二是可能病例，在m村及其附近，今年3月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人；
三是确定病例，在m村及其附近，今年3月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人，加特异性的实验室检测依据。”
多吉又将几张表格放到南之乔面前，继续说道：“经过两天的调查，发现从3月份以来，与此事件有关的可能病例有15例。
可疑病例有1例，男，30岁，患者自述3月5日出现过发热、流涕、流涕、咳嗽等症状，一周后症状消失。
可能病例的资料都在您手上的表格里。”
南之乔低头看着表格，叶蓁蓁也凑到跟前，表格最上面写着“某年m村不明原因疾病可能病例个案资料一览表”。
表格中详细标注了户号、户主名字、病例姓名、性别、年龄、相互关系、发病时间、死亡时间。
除了描述性语言，还有绘制好的发病时间分布图，一切做的很专业。
蓁蓁心里暗叹，看来这个多吉，也是经过专业流病调查训练，调查表做的很漂亮。
趁南之乔和蓁蓁看调查表的时间，多吉继续介绍道：“15例病人均无食用共同食物史，m村在夏季牧场和冬季牧场之间有一条河流，全村人畜均从该河流取水，村里未发现有牲畜死亡情况。
病人发病前均未发现接触过有毒的化学物质，本地没有化学工厂，气候环境条件与往年一致。”
南之乔微微点头，示意多吉继续往下讲。
多吉总结性的说道：“这次事件中病例有共同的临床表现：急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血。有传染病的特殊表现：高热，剧烈疼痛、全身酸痛的全身中毒症状，咳嗽、咳血痰的呼吸道症状。
病情特征：病情发展迅速、病死率高。
聚集性特征：家族亲戚聚集。
发病地点特征：在草原牧区。
职业特征：病人全部都是藏族牧民。”
多吉说完，静静看着国家疾控来的南之乔和蓁蓁，见两人没有多大反应，目光又转向老赵。
老赵接话问道：“根据不明原因疾病病因假设的思路，你们考虑病因是什么？”
多吉：“我们调查组初步考虑为急性传染病：疑似肺鼠疫爆发，疑似肺炭疽爆发，也可能是其他不常见的急性传染病。”
在没有拿到实验室检测结果之前，多吉说的只是推测。
第17章 个案调查（）
多吉所说的推测，是之前调查组成员一致讨论的结果。
现在，国家疾控的传染病专家来到现场，所有结果都集中在南之乔和蓁蓁身上。
南之乔放下多吉递过来的资料，看向蓁蓁，说：“来之前，你看过l县的疫情资料，你有什么分析？”
蓁蓁说起背景发病资料，“早在1917年，在l县发生过一起鼠疫疫情，当时是由寺院僧侣感染引起，并波及群众近300人，死亡约200人。
到今年为止，已经查明的，l县有7个乡为鼠疫疫源地，疫点65处，疫源地面积1000多平方公里。
在1973年，首次在本地区从喜马拉雅旱獭体内分离出鼠疫杆菌。
鼠疫杆菌的储存宿主以旱獭为主，藏系绵羊次之。该地区动物间鼠疫几乎连年不断，人间鼠疫的流行高峰在6…10月份。
发生在人间的鼠疫有10起，发病35人，死亡12人，其中因剥食旱獭占3起，剥食藏系绵羊占两起，鼠蚤叮咬占5起。
本地区均有皮肤炭疽疫情发生，发病季节在1…6月份，主要在牧民中发生，发病原因主要是剥病死牛羊的皮，炭疽杆菌感染皮肤引起局部溃疡。”
蓁蓁将l县的背景发病资料说完，在场调查组的成员都吃了一惊，没想到一个年纪轻轻的小姑娘，竟然能把l县的历史疫情资料说得这么全，不愧是国家疾控来的专家。
南之乔：“根据这次病人的症状和l县的历史疫情资料，引起这次疫情的病原体很可能是鼠疫杆菌，先按照鼠疫疫情确定隔离圈。”
“隔离圈？怎么确定？”老赵疑问。
“有本地的地图么？”
“有。”
多吉拿出一张本地地图，平摊在简易的临时会议桌上。
南之乔手拿铅笔，在地图上划了一个圈，“这是大隔离圈，以病人所住帐篷，及其附近常有人来往的驻地，两公里以内，为大隔离圈，在大隔离圈内的人员可以进行有组织的生产活动，禁止集会等集体活动，不准去外地。”
多吉：“既然有大隔离圈，那就应该有小隔离圈了？”
南之乔：“小隔离圈就是以患者住处为中心，将其周围可能被污染的帐篷划为小隔离圈。根据具体情况，对小隔离圈内的原居住人员实行隔离观察，进行预防性治疗，非有关人员禁止出入。”
多吉：“这个容易，一会儿我们就去划定大小隔离圈。”
南之乔又嘱咐说：“在隔离圈内，对病人，要有指定的医疗救治组分工负责病人的治疗工作，医务人员在病人加附近搭建临时帐篷居住。”
多吉：“嗯，临时帐篷已经有两顶，不够的话，我还能从县里调拨一批过来。”
南之乔：“对于病人的密切接触者，要与病人分帐篷居住，居家隔离九天，不能与其他人接触。对于其他健康的人，就地隔离，限制活动，医学观察九天。”
“好。”
“还有环境，用过氧乙酸消毒药对病房喷雾，在小隔离圈内全面消毒，一般棉衣、被褥蒸汽消毒，贵重仪器用酒精擦拭表面。患者排泄物，用漂白粉浸泡两小时掩埋，垃圾焚烧掩埋。除此之外，还要灭鼠、灭蚤、搞好环境卫生，做好宣传教育。”
“嗯，这些以前都做过。”
多吉应承地痛快，老赵自己随手翻看着调查组已整理好的资料。
翻到其中的一份，老赵眼中一亮，忙从中将资料页抽出，放到南之乔面前，“你看，这是本事件首例病人丹增家的流病调查情况。”
南之乔接过资料细看，这份流调资料是以户为单位进行的描述。
第一户，户主丹增曲扎，邻居都称他为丹增，男性，52岁，藏族，牧民兼村医，家中8人，1人发病，1人死亡。
丹增是本事件的首例病人，3月10日发病，三天后，也就是3月13日死亡，4月1日举行了天葬。
丹增发病前未接触过类似病人，发病前9天内，在放牧期间曾屠宰过一只健康的山羊，全家8人食用，家中其他人目前没发病症状。
丹增发病后，由家人照顾，死后，由于当时没有天葬师傅，在家停尸21天，于4月1日在自家后山由3名天葬师傅实行天葬，参加葬礼的只有居住在一起的家人7人。
看完第一户的流调资料，南之乔问：“丹增的尸体标本是否留存？”
“没有。”多吉摇头，继续解释说：“丹增实行的是天葬，等我们调查组去他家后山寻找的时候，只剩下秃鹫吃剩的骨头。”
多吉心里明白，要明确诊断，必须进行尸体解剖和采样检测。
南之乔：“其他六例死亡病例呢？也都举行了天葬么？”
“没有，只有村医丹增是天葬，其他六名死者都是土葬。”多吉又拿出一叠资料放在南之乔面前，“这是其他四户的流调资料。”
第二户：卓玛家，家中六人，4人发病，2人死亡。
卓玛家的病人有卓玛，卓玛父亲、母亲和大哥，起舅舅和二哥未发病。
卓玛，女性，25岁，藏族、牧民，是该户的首例病人，4月13日发病，三日后，即4月16日死亡，实行土葬。
卓玛发病前9天，未接触过类似的病人。
4月初，卓玛与父亲、母亲、哥哥，刚从冬季牧场搬回夏季牧场，家人曾多次发现自家牧羊犬从野外叼食旱獭，其中一条牧羊犬曾叼回来一只死亡旱獭，在卓玛单独居住的帐篷内食用。
卓玛生病后，一直居住在家中，由家人照顾。
4月16日土葬，参加葬礼的有家属5人和2位负责土葬的邻居，还有邻居扎西，以及扎西的女儿、外孙、三儿子。
卓玛父亲，4月18日发病，4月21日死亡，死后第二日实行了土葬。
卓玛的母亲和大哥，现已表现出症状，正在家里接受隔离治疗。
第三户：扎西家，家中11人，发病4人，死亡3人。
扎西家的病人有扎西及其外孙、女儿和三儿子等4人，
这4人都去参加过卓玛的葬礼，看望过生病的卓玛母亲和大哥。
目前死亡的是扎西的外孙、女儿和三儿子。
第18章 死者家属（）
南之乔继续翻看资料。
第四户：扎西的妹夫，家中只有1人独居，发病未死亡。
扎西的妹夫在发病前曾照顾过生病的扎西，病后一直在家休息，未接触过其他人。
第五户：达娃家，家中7人，发4人，死亡1人。
该户的四个病人是，达娃以及达娃的父亲、小妹和大姐。
达娃，女性，37岁，牧民，藏族，4月20日发病，4月23日死亡，也就是昨日，发病前，照顾过生病的扎西三儿子。
达娃的父亲、小妹和大姐也先后发病，目前在自家接受隔离治疗，发病前均接触过扎西生病的三儿子。
——
看完所有的个案流调资料，南之乔继续刚才的问题，“除了天葬的丹增，其余六例死亡病例都是土葬，是否采集了尸体标本？”
“还没有。”依然是多吉做了解释，“我们调查组经过反复商量后决定，对已经天葬的尸体，采集剩余尸骨进行检测；对于土葬的尸体，重新挖出来，急性尸体解剖和采样检测。”
“这个决定很正确。”南之乔表示赞同。
多吉面露难色，“我们在与病人家属协商过程中，虽然有政策要求做尸检，但还是遭到死亡病人家属的强烈反对，调查工作被耽搁。”
南之乔明白调查组的难处，将下葬的人重新挖出来，这种违反当地风俗的事情，如果没有强大又正当的理由，很难被家属接受。
现在首先要解决的就是找到这样一个理由，一个能让家属们同意挖尸采样的理由。
蓁蓁看到临时帐篷一角，堆着很多防护和采样器材。
蓁蓁对多吉问道：“你们给接触过死者的人群采了样么？”
“采了，今天上午都送去州疾控中心，检测结果明天才能反馈回来。”
蓁蓁想到一个主意，建议说：“我们这次来，带了不少可以在现场快速检测鼠疫杆菌的胶体金试剂盒，20分钟就能出结果，如果我们能从死者生前生活的环境中，或是从接触人群中，检测出鼠疫杆菌，那么这就是说服死者家属同意挖尸采样的最好理由。”
多吉和老赵都同意蓁蓁的建议，最后，南之乔点头，“好，我们现在就去采样。”
——
调查组内开完碰头会议，已经是傍晚时分。
穿好防护服，带上采样箱，夕阳斜照下，调查组准备去小隔离圈内采样。
从临时搭建的医疗帐篷到最近的村民帐篷，走路要十多分钟。
穿着防护服，提着采样箱，蓁蓁感觉有些气闷，蓁蓁心想，平时穿防护服也没有这么闷的感觉，难道这次是因为长途跋涉的缘故？自己还从没连续骑马三个多小时赶路呢。
调查组去的第一家是村医丹增家。
丹增去世，整个家庭还沉浸在悲伤中。
多吉之前做过现场流病调查，跟村民打过交道，再次上门，说明来意，不是掘坟挖尸，只是给环境和家属采样，村民们都很配合。
蓁蓁先给村民采样，血、痰、尿液标本，对家畜采集腹股沟淋巴结穿刺液，疑似鼠疫杆菌污染的土壤、灰尘、物品表面，以及动物皮毛的擦拭子。
调查组分工，等37户村民的标本都采集完毕，已经是日落西山，天色完全黑了下来。
蓁蓁采样的最后一户村民，是达娃家，也就是流调资料中第五户人家，达娃已经死亡，剩下的6个家人，有三位已经出现症状。
达娃的丈夫——尼玛，面色悲戚，看着全套防护装备的疾控人员再次出现在自己家中，尼玛眼神有些惊恐。
给尼玛采完血，蓁蓁目光停留在尼玛脸上。
眼前这个快四十岁的藏族男人，脸色有些发黑，身上的藏服沾着几根白色羊毛，看样子是刚从羊圈回来。
蓁蓁觉得，眼前这个藏族男人有些眼熟，好像在哪里见过，但一时又记不起。
再次打量眼前这个面色悲戚的藏族男人。
尼玛被蓁蓁这么盯着，有些不自在，眼神闪烁地坐在站在一旁。
蓁蓁环看达娃和尼玛的家，家具摆放跟一般的藏族牧民很像，中间一个火炉，用来取暖，周围是牦牛皮毛制成的毯子，还有一些生活必备品，其中最显眼的是一个狼头骨装饰品。
蓁蓁盯着狼头骨，想到曾在机场男旅客的相机里看到一个一模一样的狼头骨装饰品，跟狼头骨合影的还有一个穿着一身藏装的男人，而那个男人跟眼前的尼玛神似。
尼玛指着狼头骨，介绍说：“这头狼是我十二岁那年猎杀的。”
尼玛说的是藏语，多吉在一旁帮着翻译。
蓁蓁问：“前段时间，是不是有一位摄影师给你和狼头合过影？”
“摄影师？”尼玛努力回忆之前的事情，“十天前，有一个外地人到我们这来旅游，在我家住了两晚，他手里就有个照相机。”
蓁蓁拿出自己的手机，里面有机场男旅客的照片，把照片给尼玛看，尼玛一眼认出，“就是他，他就是住我家的那个人，他说他是来西藏采风，之前去过很多地方，但还是觉得我们这里最壮美，还跟我全家照相，他很喜欢这个狼头，我跟他说了我小时候猎狼的故事，他就给我和狼头合了影。”
蓁蓁眉头微皱，看来男旅客身上的鼠疫杆菌就是从这里感染的。
见蓁蓁表情沉重，尼玛担心地问：“他怎么样了？是不是被传染了？”
“他感染了鼠疫杆菌，已经在三天前死亡。”
说出事实，蓁蓁的意图是想借男旅客死亡的事情，让尼玛同意挖坟取尸采样。
尼玛脸色大变，本来就有些悲戚惊慌的脸色变成惊骇。
蓁蓁及时安慰说：“鼠疫可防可治，只要确定了病因，及时治疗，可以避免死亡。”
尼玛眼神闪着光，问：